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宏信独家
因应DRGs,藉由临床路径降本增效

按疾病诊断相关分组付费(以下简称“DRG支付”)是根据住院患者的诊断、手术或处置、年龄、性别、有无合并症或并发症及出院状况等条件,将其分成不同的群组,同时考虑各群组医疗资源的使用情况,于事前订定各群组的支付价格。因此DRGs并非不分疾病轻重、不分治疗方式,皆以单一价格给付予医院。同一种病会因诊断、有无合并症或并发症及有无手术等不同因素落入不同的群组,而有不同的支付价格。另亦会依各病种疾病严重度不同,给予不同之加权系数。


由此,如何在DRG支付范围内,提供高质量的医疗服务,达到治疗目标、降低并发症发生机会、降低平均住院日,标准化的治疗过程,成为控制成本与质量的重点。

 
要径法(critical pathway methodology)的概念源自于1950 年代的制造业,作为生产过程中管理各关键步骤有效率进行的工具,实施的结果不但有效控制成本与时间,对于部门间的协调亦很有价值(Pearson, S.D, 1995)。1974 年由美国医师引进要径法的概念用以建置标准化治疗流程,借此将治疗质量与过程标准化。医疗机构在制定临床路径时可参考国家公告的基本版本,加上院内临床专业人员的共识,制定治疗组合,该治疗组合需要包含检验(查)、治疗、药物、康复、饮食、活动、护理指导、即出院计划等项目及预定时间表、预期住院天数等,并且需要有指标进行监测。

医疗机构制定临床路径建议可优先参考国家中华医学会所公告的版本(http://www.cma.org.cn/art/2017/6/5/art_41_18011.html)确认初步架构,并依据循证医学(evidence-based medicine, EBM),从庞大的医学资料中过滤值得信赖部分,将过去的临床经验与患者疾病情况,制定最终属于院方可推动的标准化路径。真正符合质量与成本效益并重的路径,应该将整个治疗过程区分至入院后每一天,包含每日要做护理评估、检验、检查、药物治疗、热敷时间等均进行明确的「路径」。

宏信医管建议医疗机构藉由以下过程,协助医院制定临床路径(见图一),第一步选择疾病或诊断别,建议可从服务量大、费用高、平均住院日波动幅度较大的疾病、处置。第二步则应记录所有医疗服务的过程,接着由数据分析进入第三步骤,了解现存的变异情况,同时也籍此发现治疗方式的差异。有了前述资料后,则应该开始进行文献搜寻、国际或者国家既有指引的探查,并且在临床路径管理委员会上形成共识,最终成为院内的最佳临床路径。执行临床路径后则应该进行指标监测,例如:入径率、出径率、变异率、平均住院日、并发症等进行持续监控发现问题,并且进行路径改善。

图一 制定临床路径工作流程

在此提醒,临床路径与临床指南是不同的,所谓临床路径是指病患住院过程中,从入院第一天至出院每日标准化的治疗、检查、康复等一系列过程,就是所谓「路径」。而所谓临床指南,则是同样经过循证研究的照护、治疗手段,例如为了降低呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia,VAP)发生率,将床头抬高 30~45 度,建议多重抗药性菌株至少每 7 日定期置换潮湿器(humidifier)就是所谓的「指引」。

临床路径的推动,有助于医院将本增效,同时亦能达到医疗的标准化与质量提升,宏信医管辅导某医院针对腹腔镜胆囊切除术临床路径进行改善,推行后藉由持续监测发现,该医院的平均医疗成本消耗与平均住院日数均有降低(如下图二)。

图二  个案医院推行腹腔镜胆囊切除术临床路径后成本与平均住院日趋势

DRGs支付制度下,将会促使医院透过加强临床路径等管理机制,将医疗照护流程标准化,让患者住院后依照临床路径的建议治疗患者,直到患者出院,维持一定的医疗水平。目前多数医院的临床路径尚未精细至单日治疗组合,在此宏信医管也提出建议,未来如能将每日治疗工作细分至单日,将更能大幅度控制成本,同时创造更好的质量,下表为个案医院临床路径,路径预估住院日为6日,在此分享入院、手术日、术后一日的内容,如下表一。

 
临床路径的制定是个充分循证和持续改进的过程,对于医疗质量的精细化和规范化管理有着重要的作用。自2010年起,全国各大医疗机构开始推进临床路径管理试点工作,已经取得了一定的成果,宏信医管建议医疗机构将临床路径管理持续做深做广,发挥其管理价值。

参考资料:
Pearson, S.D (1995):Critical pathway as a strategy for improving care : problem and
potential.
 
上海宏信医院管理有限公司 林沛均